14.03.2016 | Bundessozialgericht

Leistungsbewilligung durch Schweigen: Krankenkasse muss Psychotherapie zahlen

In einem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall lehnte eine Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach sechs Wochen ab, ohne den Antragsteller über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Dieser verschaffte sich die Leistung für 2200 Euro selbst und verlangte Erstattung.

Der Antragsteller hatte zunächst vor Gericht Erfolg, doch die Krankenkasse ging in Revision. Das Bundessozialgericht hat diese mit Urteil vom 8. März 2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) nunmehr zurückgewiesen: Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro. Sein nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten.

Die Krankenkasse entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.

(BSG / STB Web)