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13.02.2016 | Sozialgericht Dortmund

Kasse muss bei verzögerter Entscheidung zahlen

Krankenkassen sollen zügig über Anträge entscheiden. Tun sie dies erst verspätet, sind sie verpflichtet, die Kosten zu tragen, ganz unabhängig davon, ob sie tatsächlich leistungspflichtig sind. Das entschied das Sozialgericht Dortmund jetzt für Cannabisblüten zur Schmerztherapie.

Cannabispflanze (Foto: © olyas8 - Fotolia.com)

Zweieinhalb Monate nachdem ein Patient mit chronischen Schmerzen einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt hatte, lehnte die Barmer GEK diesen schließlich ab. Der Mann leidet nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen und verfügt über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten. Sein Arzt verordnete ihm daher monatlich 56g Cannabisblüten. Der Mann klagte.

Ganz unabhängig davon, ob eine Krankenkasse diese Therapie bezahlen muss, verurteilte das Sozialgericht Dortmund (Az. S 8 KR 435/14) die Barmer GEK jetzt zur Kostenübernahme. Die Kasse habe die gesetzliche 5-Wochenfrist zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten und ihn nicht über die Gründe hierfür rechtzeitig schriftlich informiert. Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein, unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei, so das Gericht.

Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern.

(SG Dortmund / STB Web)

Hinweis: Beachten Sie bitte das Datum dieses Artikels. Er stammt vom 13.02.2016, sodass die Inhalte ggf. nicht mehr dem aktuellsten (Rechts-) Stand entsprechen.